Ze geloven het zelf, dát is erg

Het gerechtshof in Amsterdam schaarde zich twee jaar geleden aan haar kant: ze mocht geen kwakzalver worden genoemd omdat die term bedrog zou suggereren. De uitspraak bracht de 125 jaar oude Vereniging tegen de Kwakzalverij aan het wankelen: bovenop de forse juridische kosten moest nog eens 25 duizend euro worden opgehoest voor de twee rectificaties die Sickesz had afgedwongen.

Maar vorige week kantelde de strijd toen de Hoge Raad met een kritisch arrest de zaak terugverwees naar het hof in Den Haag. De Vereniging mag van de Raad het woord kwakzalver hanteren, omdat daarbij steeds wordt verwezen naar de meer neutrale betekenis van het woord: iemand wiens medisch handelen niet is gebaseerd op empirisch houdbare theorieën. In zijn spreekkamer in het ziekenhuis vertelt Renckens – gynaecoloog in Hoorn – gedreven over de juridische strijd van zijn vereniging tegen de alternatieve geneeskunde. Het is achter in de middag, zijn spreekuur is net afgelopen. Vanavond heeft hij bestuursvergadering, met gebak. Het was toch al een bijzondere maand voor de antikwakzalvers want ook de rechtszaak tegen het medium Jomanda en twee alternatieve artsen ging van start. Die zaak kwam tot stand dankzij vasthoudendheid van onder meer de Vereniging tegen de Kwakzalverij, nadat Justitie aanvankelijk weigerde de drie te vervolgen voor betrokkenheid bij de dood van actrice Sylvia Millecam. ‘Ik ben er trots op dat het ons is gelukt’, zegt Renckens.

De familie van Millecam verwijt u dat u over haar rug jurisprudentie wilt creëren.

Met Millecam heeft deze zaak erg weinig meer te maken. De vraag is of deze behandelaars een misdrijf hebben gepleegd. Elke arts kent patiënten die aanvankelijk geen chemotherapie of bestraling willen en die na verloop van tijd toch gaan nadenken. Wij zien mensen van gedachten veranderen, op basis van gedegen argumenten. Ook Millecam moet een moment hebben gekend waarop ze twijfelde. Ze was kwetsbaar en is in die kwetsbaarheid de verkeerde kant op gestuurd.

Uw vereniging wordt door de familie ‘een groep extreme pro-regulieren’ genoemd.

Ja, we krijgen wel vaker te horen dat we fundamentalisten zijn. Wij vinden dat een medische behandeling een aangetoonde werking moet hebben. Als dat voor de alternatieve genezers te veel gevraagd is, wordt de discussie erg lastig.

Waarom spant u niet vaker een zaak aan tegen kwakzalvers?

‘Vroeger deden we dat regelmatig. Toen bepaalde de wet nog dat niemand onbevoegd de geneeskunst mocht uitoefenen. Het waren altijd milde veroordelingen. De kwakzalver nam een hoop getuigen mee, vertelde dat hij het niet voor het geld deed en na het vonnis spoedde hij zich terug naar de overvolle wachtkamer. En daar zat dan ook de vrouw van de rechter tussen. Maar de wet is veranderd en nu mag iedereen de geneeskunst beoefenen, behalve een aantal voorbehouden handelingen. Kwakzalvers hebben daardoor te veel status gekregen. Terwijl geneeskunde een moeilijk en riskant beroep is.’

Minister Klink denkt er toch over om de wet aan te scherpen?

Ik heb niet het idee dat kwakzalvers daarvan wakker liggen. We moeten terug naar de oude wet van Thorbecke: als je wilt genezen, moet je eerst een grondige studie hebben gedaan. Bovendien zal dan ook bij justitie het animo moeten groeien om alternatieve genezers aan te pakken. Slechts een handvol is de afgelopen jaren vervolgd.

Welk wapen blijft er voor de anti-kwakzalvers dan nog over?

We lichten vaak de Inspectie in maar die doet weinig. Zelfs niet als het om artsen gaat die alternatief werken. Dat is de groep waar wij het felste op zijn, veel feller dan op de kruidenvrouwtjes.

Vorig jaar zond de NCRV een tv-serie uit van zes afleveringen over alternatieve artsen. Een van hen was een ayurvedische arts die beweerde dat hij aan iemands pols kon voelen dat hij een buikoperatie heeft gehad. Dat kán geen veilig werkende medicus zijn. Over vier van die artsen heb ik een melding gedaan bij de Inspectie maar die wilde niets ondernemen. Ik ben tegen dat besluit in beroep gegaan.

Twee artsen bleken lid van artsenorganisatie KNMG en daartegen heb ik een klacht ingediend bij de KNMG-tuchtraad. Ik vond dat ze geroyeerd moesten worden. De KNMG had kort daarvoor de gedragsregels aangescherpt. Er is nog net geen absoluut verbod op alternatief werken uitgevaardigd maar het scheelt niet veel.

De tuchtraad heeft me niet-ontvankelijk verklaard omdat ik geen rechtstreeks belang had. Wat een onzin! Kenmerk van een beroepsvereniging is dat wat één lid doet allen aangaat. Patiënten moeten kunnen vertrouwen dat iemand die zich arts noemt betrouwbaar is.

De Amerikaanse FDA heeft vorig jaar een zwarte lijst gepubliceerd van 125 nepbehandelingen tegen kanker. Hier werkt de Kankerbestrijding aan een overzicht van alternatieve therapieën. Een goed idee?

De kankerkwakzalverij is een goed lopende bedrijfstak. Wij hebben de KWF Kankerbestrijding een paar keer van advies voorzien over ondeugdelijke therapieën. Maar ze zijn te voorzichtig, het ziet ernaar uit dat ze geen namen gaan noemen van echte charlatans. Ik denk dat een deel van hun donateurs de alternatieve geneeswijzen omarmt en dat ze die te vriend willen houden. Maar dat gaat wel ten koste van goede voorlichting over de zaak.

Hoe is het met de jurisprudentie in het buitenland? Spelen zich elders vergelijkbare zaken af?

In België is de wet strenger. Daar heeft een alternatief werkende Nederlandse arts die kwakzalver was genoemd onlangs een rechtszaak verloren. Twee Nederlandse artsen zijn er veroordeeld omdat ze met illegale stamceltherapie bezig waren. Maar in Groot-Brittannië is net de kritische journalist Simon Singh veroordeeld omdat hij chiropractors kwakzalvers heeft genoemd. Onze vereniging zal Singh financieel ondersteunen.

Toen wij twee jaar geleden in de zaak-Sickesz werden veroordeeld, kregen we ook tal van donaties uit het buitenland. Zelfs de Amerikaanse goochelaar James Randi – een fanatieke bestrijder van pseudowetenschap – heeft geld overgemaakt. We konden er de 90 duizend euro aan juridische kosten mee betalen maar voor de twee rectificaties die ons waren opgelegd, ontbrak het geld. Sickesz heeft die rectificaties echter nooit afgedwongen. En het gerechtshof heeft aan de eis tot rectificatie geen dwangsom verbonden. Ik weet nog altijd niet of het hof daarmee een bedoeling heeft gehad. [zie noot]

Piet Borst, een van de meest gerenommeerde kankeronderzoekers ter wereld, noemt bestrijding van de kwakzalverij ‘roeien tegen de stroom in‘. Hoe ziet u de toekomst?

Kwakzalverij is onuitroeibaar, het is het op een na oudste beroep ter wereld. Maar ik ben optimistisch. Het klimaat verandert. De Millecam-zaak is educatief geweest. We zien het aantal alternatief werkende artsen afnemen. En nu we veel meer over het menselijk lichaam weten en veel beter kunnen aantonen dat iets werkt, zijn kwakzalvers steeds makkelijker te ontmaskeren.

CV
1946 geboren in Hoorn
1963 1971 studie geneeskunde in Groningen
1973 1975 tropenarts in Zambia
1980 heden: gynaecoloog Westfries Gasthuis in Hoorn
1988 heden: voorzitter Vereniging tegen de Kwakzalverij
2004 promotie aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Dwaalwegen in de Geneeskunde.

Dit artikel verscheen in het Kennis-katern van de Volkskrant op 23 mei 2009.

Noot Webredactie:
Hoe het precies zat met het afdwingen van rectificaties staat hier.

Als reactie op dit artikel verscheen in de Volkskrant van 30 mei 2009 op de ingezondenbrievenpagina de volgende reactie:

Voer kruistocht tegen aantoonbaar schadelijke behandelingen en adviezen

Elke keer verbaast het me weer dat Cees Renckens, voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, zo uitgebreid een platform krijgt om zijn kruistocht tegen alternatieve geneeswijzen te voeren (Kennis, 23 mei). Zo zegt Renckens dat een medische behandeling een aangetoonde werking moet hebben. Begrijp me goed, dat zou ik ook op prijs stellen, maar dat is op dit moment een utopie.

Ik heb als wetenschapper twee keer een brief van Renckens ontvangen. In de eerste [ca. 1998, betreffende kuuroordtherapie bij artrose, webredactie] complimenteerde hij me dat ik had aangetoond dat een vorm van alternatieve geneeskunde niet werkte (detail: ik heb niet kunnnen aantonen dat de betreffende behandeling werkzaam was; no evidence of effect is not evidence of no effect). In de tweede brief [ca. 2000, betreffende manuele therapie, webredactie] verweet Renckens me dat ik als wetenschapper te positief was over alternatieve geneeswijzen, en dus niet meer wetenschappelijk objectief bezig was. Dit is nu precies wat ik Renckens verwijt.

Van medisch handelen is veel niet wetenschappelijk onderbouwd of aantoonbaar werkzaam. Stel, ik heb langdurig buikpijn en heb in het verleden regelmatig ontstekingen gehad. Er zou littekenweefsel in mijn buik aanwezig kunnen zijn dat die klachten veroorzaakt. De chirurg stelt voor middels een kijkoperatie de verklevingen los te halen. Nu heeft een Nederlandse chirurg onderzocht of deze behandeling beter werkt dan een placebo, hetgeen niet het geval was. Kortom, er is geen enkele reden aan te nemen dat het losmaken van verklevingen beter werkt dan dat niet te doen. Toen een chirurg in het tv-programma Netwerk werd gevraagd of hij nu ophield met het uitvoerenvan deze operaties, zei de chirurg dat hem dat toch te ver ging. Deze chirurg voert dus behandelingen uit die geen aangetoonde werking hebben.

Nog een voorbeeld. Stel ik heb al drie maanden een hernia en de medisch specialist stelt voor dat ik daaraan word geopereerd. Is opereren beter dan niets doen? Wetenschappelijk gezien is dat onduidelijk. Op de korte termijn gaat het met mensen die zijn geopereerd beter, maar op de langere termijn (zes tot twaalf maanden) zijn ongeveer evenveel mensen klachtenvrij na de operatie als zonder operatie. Van veel herniabehandelingen is niet duidelijk aangetoond dat die beter zijn dan gewoon de natuur zijn gang laten gaan.

Beide voorbeelden geven aan dat ook van reguliere behandelingen niet altijd is aangetoond dat ze effectief (werkzaam) zijn.

Betekent dat nu niemand meer een behandeling voor een hernia of verklevingen mag ondergaan? In mijn ogen mag een patiënt die behandeling ondergaan waarvan de patiënt denkt dat die het beste is; de patiëntenvoorkeur is hierin wat mij betreft leidend. Beide behandelingen zijn niet aantoonbaar effectief, maar beide berokkenen de patiënt geen schade; dat laatste is naar mijn idee belangijker.

Als Renckens wetenschappelijk objectief zou zijn, zou hij ook tegen al deze reguliere behandelingen zonder aangetoonde werking moeten ageren, maar zijn kruistocht is alleen gericht tegen de alternatieve geneeswijzen.

Het zou veel handiger zijn als Renckens zijn focus vooral richt op het bestrijden van adviezen en behandelingen (regulier en alternatief) die aantoonbaar schadelijk zijn.

Arianne Verhagen (epidemioloog), Rotterdam, Erasmus MC, afdeling huisartsgeneeskunde.

Naschrift Dr. C. N. M. Renckens

Arianne Verhagen deelt mijn mening dat een medische behandeling een aangetoonde werking moet hebben en komt vervolgens met kritiek op het feit dat ik mij daarbij beperkte tot alternatieve geneeswijzen en mij nooit richt op reguliere behandelingen waarvan het nut ook niet vast zou staan. Ze noemt twee willekeurige voorbeelden: hernia-operaties en het laparoscopisch losmaken van verklevingen bij buikpijn.

Natuurlijk zou ik – als de tijd mij dat toestond – graag op alle terreinen van de geneeskunde onzin en nutteloos behandelen bestrijden of uitbannen, maar ik heb toevallig vooral verstand van gynaecologie (mijn specialisatie) en van alternatieve geneeswijzen, aan de pretenties waarvan ik mij zeer stoor. De vooruitgang in de geneeskunde – soms zeker ook bereikt door het afschaffen van eens gangbare therapieën – laat ik verder graag over aan de talrijke gremia die zich daar al mee bezig houden: wetenschappelijke verenigingen en tijdschriften, verzekeraars, ziekenhuiscommissies en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Die clubs hoor je echter zelden over kwakzalverij en dat geldt helaas ook voor de afdeling epidemiologie en huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, waaraan Verhagen verbonden is.

Naschrift webredactie:

Arianne Verhagen schetst voor lezers van de Volkskrant een wel erg simpel beeld van de behandeling van hernia. Het is niet zo eenvoudig dat je na drie maanden al dan niet opereert. De webredactie vroeg VtdK-lid en neurochirurg dr. D.J. Zeilstra om inlichtingen. Het volgende bleek:

De klachten bij hernia zijn wisselend. Men ziet soms niets op de foto, terwijl de patiënt vergaat van de pijn of verlamd is, en soms verdwijnt de pijn terwijl op de foto de hernia even duidelijk zichtbaar blijft. (Als de patiënt dan langs is geweest bij een gebedsgenezer of acupuncturist, krijgt die natuurlijk de eer!) Er zijn wel vermoedens hoe dat komt, maar die geven (nog) geen aangrijpingspunten voor andere behandelingen dan opereren en pijnbestrijding.

Het soort onderzoek dat Verhagen schetst kan niet dubbelblind gedaan worden. Bij een typisch onderzoek heeft men patiënten die in deelname toestemmen. Die zijn niet echt representatief voor de gewone patiënt, want de patiënten met heel ernstige klachten zijn minder geneigd om voor proefkonijn te spelen. De patiënten die wel willen meedoen, worden door loting in twee groepen verdeeld: opereren (O) en niet opereren (NO), dat wil zeggen ‘conservatief behandelen’. Als men dan na geruime tijd die twee groepen vergelijkt, dan is de O-groep er gemiddeld inderdaad ongeveer hetzelfde aan toe als de NO-groep.

Nu is het niet zo dat de beslissing ‘opereren’ binnen 24 uur door een operatie wordt gevolgd. Een hernia is geen gebroken been. Het duurt meestal enige weken voor de patiënt aan de beurt is. Bij een trial zal men er doorgaans naar streven die tijd tot twee weken te beperken, maar in de normale praktijk gaat er vaak veel langer overheen.

In de gewone praktijk zullen sommige patiënten op de wachtlijst voor een operatie laten weten dat de pijn weer verdwenen is, en die zien van de operatie af. Dat komt in zo’n trial vanwege de korte wachttijd natuurlijk zelden voor. Sommige patiënten in de NO-groep bedenken zich en verzoeken dan alsnog om een operatie, wat hun uiteraard niet geweigerd kan worden. Vanwege het wisselende beloop van de aandoening is deze zogeheten cross-over van NO naar O aanzienlijk, die kan in sommige trials wel 40 procent bedragen.

Als men nu gaat vergelijken wie echt geopereerd is met wie feitelijk niet geopereerd is, dan ziet men wel een duidelijk verschil: de geopereerden zijn er beter aan toe, ook op de lange duur.

Er is dus een verschillende uitkomst al naar gelang men let op ‘intention to treat’ of op feitelijke behandeling. Bovendien wijkt de gang van zaken bij een trial doorgaans af van de gewone praktijk door de korte wachttijd voor de operatie en doordat de patiënten die er erg aan toe zijn niet meedoen. Dit is ook kritiek die geuit is op een grote trial van Weinstein et al. (Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation, JAMA, 2006;296:2441-2450).

Je kunt dus niet zomaar plompverloren stellen dat de effectiviteit van hernia-operaties niet is aangetoond. En de suggestie door een epidemioloog dat de neurochirurgen hun literatuur niet bijhouden of dat ze er beter aan zouden doen de patiënten om raad te vragen is eigenlijk niet gepast.

Nieuwsbrief

De Digitale Nieuwsbrief van de VtdK houdt u regelmatig op de hoogte van nieuwe artikelen op deze site.