Vergoeding van alternatieve geneeswijzen in Nederland: onbegrijpelijk

5 mrt 2012 | Van de Webredactie | Laatste wijziging: 6 mrt 2012

Onder deze titel publiceerde een team van internisten en internisten in opleiding uit het Radboudziekenhuis in Nijmegen een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.


De publicatie kwam uitgebreid in de publiciteit. De auteurs laten ons aan de hand van drie sprekende voorbeelden achter de schermen kijken bij nepbehandelingen van alternatieve behandelaars. De behandelingen werden zonder probleem door de zorgverzekeraars vergoed. De auteurs en de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gaven ons toestemming om het artikel in zijn geheel op onze website te plaatsen.

 

Vergoeding van alternatieve geneeswijzen in Nederland: onbegrijpelijk

Martijn W.F. van den Hoogen, Calin Popa, Lammy D. Elving en Jos W.M. van der Meer

In een tijd waarin niet alleen artsen, maar ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de zorgverzekeraars steeds meer letten op de kwaliteit van de reguliere geneeskunde, is het opmerkelijk dat er nog veel niet wetenschappelijk onderbouwde alternatieve behandelwijzen worden geaccepteerd in Nederland. Hoewel overtuigend is aangetoond dat de meeste alternatieve behandelwijzen niet werken en dat wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en effectiviteit ervan ontbreekt, vergoeden de zorgverzekeraars de gemaakte kosten vaak wel. Doordat de veiligheid van alternatieve behandelwijzen niet gegarandeerd is, zijn deze niet in het belang van de patiŽnt of de samenleving. Bovendien vormen alternatieve behandelwijzen een behoorlijke kostenpost voor de individuele patiŽnt. Door vergoeding van de kosten van niet of onvoldoende bewezen behandelingen meten de zorgverzekeraars met twee maten. Dit gaat ten koste van de vergoeding van andere, effectieve en bewezen behandelingen. Door gezamenlijke inspanning van beleidsmakers, artsen, IGZ en zorgverzekeraars kan hier verandering in komen.

De laatste 20 jaar is er toenemend aandacht voor wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid van behandelingen als de basis voor kwalitatief goede zorg. Richtlijnen gebaseerd op de principes van Ďevidencebasedí geneeskunde zijn er ruimschoots en medici die zich niet aan deze richtlijnen houden, hebben wat uit te leggen. Niet alleen spreekt men onder collegaís vaker over welke behandeling wťl en welke niet bewezen effectief is, ook spreekt men er elkaar tegenwoordig makkelijker op aan als een collega niet wetenschappelijk onderbouwd werkt. Andere partijen, vooral de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zorgverzekeraars, mengen zich graag in het debat over optimale, op wetenschappelijk bewijs gebaseerde zorg. De zorgverzekeraars neigen er sterk toe om de vergoeding voor een reguliere behandeling ter discussie te stellen, wanneer het bewijs van werkzaamheid nog niet volledig sluitend is of wanneer de kwaliteit van deze behandelingen als onvoldoende wordt beoordeeld.

Alternatieve behandelwijzen

Tijdens onze wekelijkse plenaire bespreking voor de polikliniek Interne Geneeskunde passeren met enige regelmaat patiŽnten de revue die diverse alternatieve behandelingen ondergaan of hebben ondergaan. Meestal betreft het patiŽnten met onverklaarde klachten die voor een tweede mening naar onze polikliniek worden verwezen. Steeds zijn wij verbaasd over het gemak waarmee onbewezen Ďalternatieveí behandelwijzen door de IGZ worden gedoogd en door de zorgverzekeraars worden vergoed, zeker in een tijd waarin de kwaliteit en de kosten van de zorg voortdurend onderwerp van debat zijn. Wij vinden het accepteren en vergoeden van dergelijke alternatieve behandelwijzen zorgelijk en willen dit aan de hand van 3 voorbeelden toelichten. Bij alle 3 patiŽnten vergoedde de zorgverzekeraar gedeeltelijk of geheel de kosten van diagnostiek en behandeling.

Ziektegeschiedenissen

PatiŽnt A, een vrouw van 38 jaar, werd verwezen vanwege moeheid. Zij had enige tijd tevoren een Ďlevendbloedanalyseí gehad. Bij zoín onderzoek worden via een vingerprik enkele bloeddruppels afgenomen en direct onder de donkerveldmicroscoop bekeken (http://www.skepsis.nl/levend-bloed-analyse.html). Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de waarde van deze test.1,2 PatiŽnte bracht bij het polibezoek een dvd mee waarop de levend-bloedanalyse te zien was. Op de website is een filmpje te zien met de levendbloedanalyse van patiŽnt A (www.ntvg.nl). Volgens de uitvoerend onderzoeker zijn verschillende parasieten te zien. Enkele van deze zogenaamde parasieten worden met een rode rechthoek aangewezen. PatiŽnte overhandigde onze arts hierbij de volgende schriftelijke uitslag: ĎBehandeling borrelia inzetten in combinatie met aanpak van parasieten; vega: taenia pisiformis, sporozoans gregarines, avia malaria, plasmodium cynomolgi, ancylostoma, fasciola hepatica en gyrodactylus.í Wij stelden na uitgebreid onderzoek geen diagnose en startten geen specifieke behandeling. Het verdere ziektebeloop is onbekend.

PatiŽnt B, een vrouw van 49 jaar, werd verwezen vanwege vermoeidheid. Opvallend was de uitgebreide medicatie die zij op voorschrift van een alternatief arts slikte. Naast vitamines bestond deze lijst uit alternatief schildklierhormoonpreparaat, prasteron (dehydro-epiandrosteron) en hydrocortison. De alternatieve genezer had geconcludeerd dat er diverse tekorten in het lichaam aanwezig waren en voor ieder tekort werd een medicament gegeven. Het onderzoek van de alternatieve genezer bestond onder andere uit een bepaling van 17 vitamines, 11 extra en intracellulaire sporenelementen, 17 essentiŽle vetzuren, 5 tumormarkers, 21 hormonen in het serum en in de urine, 6 biologische aminen, IgG tegen 6 micro-organismen (onder andere tegen Candida) en IgG tegen 92 verschillende voedingsmiddelen (onder andere yoghurt, kokosnoot, eigeel, champignons en bakkersgist). Deze diagnostiek kostte ruim Ä 2500. Op onze polikliniek werden geen aanwijzingen gevonden voor een lichamelijke aandoening. In overleg met patiŽnte werd de grote hoeveelheid medicatie in een half jaar afgebouwd. De vermoeidheid nam daarna af.

PatiŽnt C, een man van 58 jaar, bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde wegens sinds 2 jaar bestaande klachten van malaise, misselijkheid en diarree. Ook zou hij regelmatig een verhoogde lichaamstemperatuur hebben. Analyses door internisten in diverse ziekenhuizen hadden, ondanks uitvoerig aanvullend onderzoek, geen diagnose opgeleverd. PatiŽnt was niet gerustgesteld en kwam terecht bij het Centrum voor Integrale Gezondheidszorg in Maastricht, een alternatief gezondheidscentrum. De arts van het centrum stelde patiŽnt na uitvoerig laboratoriumonderzoek in op een langdurige behandeling volgens het volgende schema: azitromycine 500 mg 2 dd gedurende 5 dagen, daarna 500 mg 4 dd gedurende 1 dag gevolgd door 500 mg 2 dd gedurende 6 dagen; daarna kreeg hij 1 dag 4 tabletten 3 dd van een antimalariamiddel, een combinatie van artemether 20 mg en lumefantrine 120 mg, van dit middel 1 dag 4 tabletten 2 dd en 1 dag 4 tabletten 1 dd. Dit schema werd vervolgens steeds herhaald. Wegens onvoldoende resultaat na 6 maanden behandeling kwam patiŽnt op onze polikliniek. Wij vonden geen somatische afwijkingen die zijn klachten konden verklaren. Het verdere ziektebeloop is onbekend.

Populariteit van alternatieve behandelwijzen

Bovenstaande beschrijvingen illustreren een deel van de diagnostiek en behandelingen zonder bewijs in Nederland die worden toegepast door alternatieve behandelaars. De regelmaat waarmee wij patiŽnten op onze polikliniek zien die zich tot alternatieve genezers hebben gewend, onderstreept de populariteit van alternatieve behandelwijzen. Deze populariteit is opmerkelijk, juist in een tijd waarin genezing of verlichting van veel ziekten langs reguliere weg mogelijk is geworden.

Toch schuilt in het succes van de moderne reguliere geneeskunde waarschijnlijk ook de verklaring voor de populariteit van de alternatieve behandelwijzen.3 De reguliere geneeskunde kent niet alleen succesverhalen, maar ook veel teleurstellingen. Vooral de zorg aan patiŽnten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten wordt vaak door zowel arts als patiŽnt als suboptimaal beschouwd.4 De onmacht van de reguliere dokters om deze patiŽnten goed te helpen kan ervoor zorgen dat zij hun heil zoeken bij alternatieve zorgverleners. Door het breed en ongenuanceerd uitmeten van anekdotische succesverhalen op het internet en in andere media krijgen patiŽnten al gauw hoge verwachtingen van de alternatieve geneeskunde.

Alternatieve geneeskunde door reguliere artsen

De eerdere beschrijvingen illustreren dat ook academisch geschoolde artsen alternatieve behandelwijzen aanbieden, waarmee zij wetenschappelijk bewijs als basis van hun praktijk niet meer van belang lijken te vinden. De overtuigingskracht van deze alternatieve artsen met een reguliere medische opleiding en het gezag dat zij hebben door hun dokterstitel leiden ertoe dat patiŽnten dit soort behandelwijzen zeer overtuigend vinden. Het kan vervolgens erg lastig zijn om patiŽnten in de reguliere geneeskunde te overtuigen dat voor alternatieve behandelwijzen geen wetenschappelijk bewijs bestaat.

Schade door alternatieve en onbewezen behandelwijzen

Wie een bepaalde behandeling toepast, moet met voldoende zekerheid weten of de behandeling effectief en veilig is. Zeker voor de patiŽnt is het toetsen van de veiligheid nog belangrijker dan het toetsen van de effectiviteit.

Een van onze belangrijkste bezwaren tegen alternatieve behandelwijzen is het bijna volledig ontbreken van goede, open toetsing van de toegepaste behandelmethoden door de alternatieve behandelaars zelf. De meeste onderzoeken die door hen gepubliceerd worden op een eigen website of in een eigen boek bevatten methodologische fouten, zoals het verwarren van correlatie met causaliteit.

Een poging van ZonMw om alternatieve artsen te scholen in gedegen wetenschappelijk onderzoek, mislukte enkele jaren geleden. Dit heeft veel overheidsgeld gekost (http://www.kwakzalverij.nl/1137/De_lekkende_geldkraan_van_ZonMw).

Wij hebben onze bedenkingen bij een nieuw initiatief van ZonMw om meer aandacht te vragen aan beleidmakers voor onderzoek naar alternatieve behandelwijzen, ook al is het doel om onnodig gebruik van niet-effectieve of schadelijke zorginterventies aan banden te leggen (http://www.zonmw.nl/uploads/media/Signalement_Effectiviteit_compl_zorginterventies.pdf).

Bij gebrek aan goede toetsing is het onmogelijk om een uitspraak te doen over de veiligheid van de behandeling en de betrouwbaarheid van een diagnosticum of een behandeling. Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing zeggen veel alternatieve behandelaren dat hun behandeling veilig is. Vaak wordt daar het argument voor gebruikt dat de behandeling Ďnatuurlijkí of Ďlichaamseigení is. Tabak is echter ook een natuurlijk product en cortison en schildklierhormoon zijn lichaamseigen stoffen, waarvan het gebruik niet zonder meer veilig is.3

Niet-geÔndiceerde medicatie

Nog zorgelijker dan onduidelijke en ongetoetste behandelingen en onderzoeken is het voorschrijven van medicatie zonder indicatie, zoals bij patiŽnt B en patiŽnt C. Hoewel de meeste componenten van de ingestelde behandeling waarschijnlijk niet veel kwaad kunnen in de gegeven dosering, is de toediening van schildklierhormoon en hydrocortison gevaarlijk wanneer deze niet geÔndiceerd is.5,6 Dit geldt ook voor de langdurige toediening van azithromycine en artemether zoals gebeurde bij patiŽnt C.

Tegen het voorschrijven van niet-geÔndiceerde medicatie door alternatieve artsen zou de IGZ naar onze mening harder moeten optreden. Tot een van de taken behoort immers het controleren van de naleving van de Wet BIG, artikel 40. Daarin staat onder andere dat een individuele medische beroepsbeoefenaar verantwoorde zorg moet leveren en aan kwaliteitsbewaking moet doen (http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251). Het voorschrijven van bijvoorbeeld schildklierhormoon aan mensen zonder bewezen tekort aan deze hormonen valt niet onder verantwoorde zorg. Nog bedenkelijker is het als de alternatieve behandelaar empirische, controleerbare claims uit de reguliere geneeskunde verwerpt. In dit geval kan men spreken van moedwillige schade. De IGZ treedt tegen dit soort zaken niet preventief op; de IGZ komt pas in actie als een patiŽnt zelf een klacht indient of als het om een zeer ernstige zaak gaat.

Vergoeding door zorgverzekeraars

Sommige patiŽnten zijn veel geld kwijt aan alternatieve behandelwijzen. Zoals de beschrijving van patiŽnt B laat zien, kunnen de kosten hoog oplopen. Deze kosten worden bij patiŽnten met een aanvullende zorgverzekering geregeld vergoed; afhankelijk van de polisvoorwaarden is er een maximumbedrag per kalenderjaar. Wij vinden dat de zorgverzekeraars met twee maten meten door alternatieve behandelwijzen te vergoeden. De vergoeding is dan namelijk niet gebaseerd op criteria van bewezen effectiviteit en veiligheid, die men wťl toepast op reguliere behandelingen.

Overigens vergoeden sommige zorgverzekeraars ook laagdrempelig reguliere behandelingen en onderzoeken, die nog onvoldoende op effectiviteit en veiligheid zijn onderzocht. Een voorbeeld hiervan is het vergoeden van de zogeheten Ďmammaprintí. Deze genexpressieprofieltest beoogt een meer individueel toegesneden behandeling voor borstkanker, specifiek afgestemd op de kenmerken van de tumor van de individuele patiŽnt. De waarde van deze specifieke test wordt in het algemeen echter betwijfeld, en bij sommige patiŽntengroepen in het bijzonder.7,8

Een ander voorbeeld is het vergoeden van preventieve testen, zoals meting van de PSA-concentratie.9 De kosten die met al deze vergoedingen gemoeid zijn, kunnen naar onze mening beter besteed worden; bijvoorbeeld aan effectieve en veilige zelfzorgmedicijnen die chronisch zieke patiŽnten momenteel voor een groot deel niet of niet volledig vergoed krijgen. Tot slot draagt het vergoeden van de kosten van alternatieve behandelwijzen impliciet bij aan het in stand houden van deze behandelwijzen en aan de suggestie dat het om gelegitimeerde geneeskunde zou gaan.

Conclusie

In een tijd waarin niet alleen artsen, maar ook de IGZ en de zorgverzekeraars steeds meer letten op de kwaliteit van het medisch handelen, is het opmerkelijk dat er in ons land nog veel niet wetenschappelijk onderbouwde alternatieve behandelwijzen worden geaccepteerd. Niet alleen gaat dit ten koste van de individuele patiŽnt, maar ook de samenleving als geheel is hier niet bij gebaat. Verandering hierin is mogelijk, maar vereist een gezamenlijke inspanning van beleidsmakers, reguliere artsen, IGZ en de zorgverzekeraars.

 

Literatuur

1 El-Safadi S, Tinneberg HR. von GR, Munstedt K, Bruck F. Does dark field microscopy according to Enderlein allow for cancer diagnosis? A prospective study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2005;12:148-51.

2 Teut M, Ludtke R, Warning A. Reliability of Enderleinís darkfield analysis of live blood. Altern Ther Health Med. 2006;12:36-41.

3 Beyerstein BL. Alternative medicine and common errors of reasoning. Acad Med. 2001;76:230-7.

4 Sharpe M, Carson A. ĎUnexplainedí somatic symptoms, functional syndromes, and somatization: do we need a paradigm shift? Ann Intern Med. 2001;134:926-30.

5 Fairfield KM, Fletcher RH. Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review. JAMA. 2002;287:3116-26.

6 Bays HE. Safety considerations with omega-3 fatty acid therapy. Am J Cardiol. 2007;99:S35-S43.

7 Smit VTHBM, Nortier JWR, van de Velde CJH. Het feilen van een borstkankertest. Med Contact. 2008;63:1470-2.

8 Wittner BS, Sgroi DC, Ryan PD, et al. Analysis of the MammaPrint breast cancer assay in a predominantly postmenopausal cohort. Clin Cancer Res. 2008;14:2988-93.

9 Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2011; epub ahead of print.

 

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Interne Geneeskunde, Nijmegen.

Drs. M.W.F. van den Hoogen en drs C. Popa internisten in opleiding;

dr. L.D. Elving en prof.dr. J.W.M. van der Meer,internisten.

Contactpersoon: drs. M.W.F. van den Hoogen (m.vandenhoogen@aig.umcn.nl).

 

Prof. dr. R.A.P. Koene gaf waardevol commentaar op het artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. FinanciŽle ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 4 december 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4227

GERELATEERDE ARTIKELEN

NIEUWSBRIEF AAN- OF AFMELDEN

De Digitale Nieuwsbrief van de VtdK houdt u regelmatig op de hoogte van nieuwe artikelen op deze site. Vul uw e-mailadres in en meld u aan!
Uw e-mailadres: 
Aanmelden Afmelden